感染HIV就服药?美国最新治疗建议
艾滋病来源:心同网2013-04-14
美国卫生部于2013年2月12日公告最新HIV治疗指引,其中最大的变革是:“发现就治疗,感染就服药”,不用等CD4下降到350/uL才治疗。
美国:HIV感染者无论CD4高低,都建议开始服药
如果读者回头看心之谷标签“鸡尾酒疗法时机”的文章,其实2009年美国治疗指引就往这个方向修正,当时针对CD4在350到500间的感染者就建议服药,针对CD4超过500的感染者,则是两派意见,有50%的委员建议要开始服用鸡尾酒疗法,另外50%的委员则认为视情况而定,可让医师和感染者选择要服药或不要服药。
2013年的最新治疗建议,原本持两派意见的专家们,都意见一致了,建议CD4超过500的感染者也要服药。因此,所有尚未服药的HIV感染者,都建议接受鸡尾酒疗法,以降低病情恶化的风险。
CD4数值会影响建议强度
美国指引有提到此项治疗建议的强度,因CD4数值而有强弱不同:
1. CD4低于350/uL的感染者开始治疗,证据最充足,有随机分配的临床试验结果支持,建议强度最高(AI)。此阶段治疗的好处很明确:延长寿命、降低死亡率、减少艾滋发病或伺机感染的发生率。
2. 在CD4介于350到500/uL的感染者开始治疗,证据也满充分的,有大型观察型研究结果、随机分配的临床试验次级分析资料支持,建议强度次高(A-II) 。提早在此阶段治疗的好处是降低病情恶化,减少艾滋相关的并发症。
3. 在CD4高于500/uL的感染者开始治疗,证据较弱,有观察型研究发现在CD4高于500就治疗可降低艾滋发病或死亡,但其他研究则未显示同样结果,建议强度较弱(B-III),基本是根据专家们的意见。
为什么美国专家们建议CD4超过500仍要服药?
美国治疗指引提到,专家共识仍然建议CD4超过500的感染者要服药,是基于以下两个理由:
1. 许多研究发现,HIV若不治疗,会增加各种并发症的风险,包括肾脏病、肝脏病(同时有B肝或C肝者)、心血管疾病、癌症(特别是肝癌、肛门癌、口咽癌、肺癌、淋巴瘤、黑色素细胞瘤)、神经系统疾病(例如智力退化、四肢感觉异常)。
2. 研究发现,感染者接受治疗、控制病毒量,可以降低HIV的传染机率,减少新感染人数,有公共卫生上的好处。
要简单用口语回答,我会说:“放着HIV不治疗,可能会得心肝肾病或癌症,甚至变笨变痴呆(注)。此外,服药把HIV控制好,可以降低传染力,减少新感染者,对公共卫生是好事。”
注:关于“HIV可能导致神经系统疾病,造成智力退化”,请不要急着问我。版主在四月份会有专文介绍,请耐心等候。
所以我虽然CD4满高的,也应该要吃药了吗?
美国治疗指引提到,要开始服用鸡尾酒疗法的HIV感染者,必须“愿意”且“能够”持续一辈子的治疗,应该了解服药的好处和坏处(包括副作用),以及按医嘱持续服药的重要性。因患者个别病情、心理或社会因素,HIV感染者可能选择延后开始治疗,医师也可能选择让HIV感染者延后开始治疗。
其实这样的文字,在每一版的美国治疗指引都有。关于服药,每个人都有各自的顾虑,有人怕副作用影响生活工作,有人不知道要把药藏在哪里,有人担心自己会容易忘记吃药,这些都是需要考虑的因素。要做出吃药的决定,其实病人才是主帅,医生只是军师,治疗指引是用来帮助病人和医生作决定的,不能取代你们之间的讨论,你还是要跟你的主治医生仔细商议。强逼病人、心不甘情不愿的吃药,只会得到反效果,可能医病关系破裂,更可能因患者有一搭、没一搭的随便吃药,导致抗药性,让治疗失败。
欧洲、英国与世卫仍以CD4低于350作为治疗门槛
其他国际上重要HIV治疗指引,对CD4治疗门槛有以下的建议:
1. 国际艾滋病学会:建议感染者无论CD4多少都开始服药。 (IAS 2012)
2. 欧洲临床艾滋病学会:建议感染者CD4低于350开始服药,CD4介于350到500可考虑服药,CD4高于500则延后服药。若CD4高于350有特殊状况(例如B肝C肝) 建议开始服药。 (EACS 2012)
3. 英国艾滋病学会:建议感染者CD4低于350开始服药,CD4高于350有特殊状况(例如B肝C肝) 建议服药,否则延后服药。 (BHIVA 2012)
4. 世界卫生组织:建议感染者CD4低于350开始服药,CD4高于350有特殊状况(例如B肝、结核) 建议服药,否则延后服药。 (WHO 2010)
可以看到除了国际艾滋病学会,欧洲、英国、世界卫生组织的治疗指引还仍然使用CD4低于350当作治疗门槛。今年美国卫生部修订治疗指引后,国际上会不会导致跟进,值得观察。英国2012年指引特别提到:“有些研究使用新的统计方法,发现在较高CD4就治疗会带来好处,但是研究方法对于干扰因子的校正仍有限制,证据不足以让我们对治疗建议做出修正。”算是对美国专家的一头热,做出反击。
美国建议所有感染者都服药,除了医学和公卫考量,也是基于现在有许多方便安全的药物可选择,有利于感染者安心服用。美国最近修改治疗建议,即使你的CD4超过350、甚至超过500,也可以考虑开始服药。
最后的关键点还是:“你准备好了吗?”
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